¿Por qué llegamos siempre tarde a la Prevención Cardiovascular en el Adulto?

Se sabe que la prevención cardiovascular en el adulto disminuye la enfermedad cardiovascular pero no la elimina y esto sucede porque la aterosclerosis comienza en etapas temprana de la vida. Hay dos trabajos que demuestran el inicio de la aterosclerosis en la infancia.

Uno es el Bogalusa Heart Study (1) publicado en el año 1998 fue un estudio epidemiológico de lago plazo de 3500 participantes iniciado en el año 1973 con seguimiento desde el nacimiento hasta los 38 años. Ellos investigaron
la asociación de los factores de riesgo con la presencia de aterosclerosis en 204 autopsias de este grupo en seguimiento, constatándose que a medida que aumentaban el número de factores de riesgo, también aumentaba la gravedad de la aterosclerosis coronaria y aortica en jóvenes asintomáticos. 
El otro gran estudio que investigó la presencia de la aterosclerosis en jóvenes fue el PDAY (2) que recolecto datos de sangre y tejidos de personas de 15 a 34 años que murieron de causas extremas (accidentes, homicidios y suicidios) a quienes se le practicó una autopsia en las primeras 48 horas. Entre 1987 y 1994 recolectaron 2876 casos de los cuales 1500 tenían todos los datos para medir el riesgo. Ellos lograron Confirmar que la aterosclerosis comienza en la niñez y progresa sin problemas a través de la adolescencia y adultez joven. Muchos adultos jóvenes de 30 años ya tienen enfermedades coronarias avanzadas. Se constató también la asociación de los Factores de Riesgo como la HTA, el Colesterol elevado, la Glucemia elevada, el TBQ y obesidad con las lesiones ateroscleróticas en las coronarias y las estrías grasas en la aorta, estas lesiones se presentaron en menor proporción en la mujer. Sugiriendo que el control de los factores de riesgo en niños y adolescentes disminuirían a futuro la cardiopatía isquémica en la edad media de la vida.
En el 2008 investigadores argentinos e italianos (3) mostraron que la alteración intimal de las arterias coronarias son detectables en el período prenatal y la infancia y se puede asociar a madres fumadoras.

La eficacia de la terapéutica depende del tiempo de implementación de la misma. Si el paciente comienza la prevención cardiovascular a los 50 años la modificación en la carga de exposición de LDL acumulado no es muy importante y la disminución del riesgo cardiovascular es solo del 25% quedando un riesgo Cardiovascular residual muy alto.(4) Pero si implementamos terapéuticas precoces, bajando el colesterol LDL a 80 mg desde la niñez, la disminución del riesgo es muy importante, es por ello, que se debe trabajar fuertemente en la prevención.

La placa aterosclerótica subclínica viene determinada por conducta de salud del individuo (Factores de Riesgo) los genes y causas ambientales. La aterosclerosis esta modificada por la epigenética, la importancia de esta radica en su fuerte dependencia de factores ambientales que pueden alterar el epigenoma y modular la expresión del gen sin alterar el
ADN. En el período uterino el medio ambiente (tipo de dieta, DBT, HTA, TBQ, contaminantes químicos y stress) pueden influir fuertemente en la firma epigenética alterando el así la expresión del gen. Las marcas epigenéticas pueden pasar de generación en generación y esto se conoce como "Herencia epigenética transgeneracional"(5). FIG 1. Los procesos
involucrados en el desarrollo de cambios en la expresión genética desempeñan un papel fundamental en la mediación de la programación fetal de las enfermedades crónicas del adulto.
Debemos cuidar la salud cardiovascular del niño desde la concepción con una dieta adecuada, evitando el sobrepeso el tabaquismo la HTA y la hiperglucemia en la madre, para evitar estas marcas epigenéticas nocivas para la salud, que van a programar enfermedades cardiovasculares en su adultez.

Al nacer, el pediatra y el cardiólogo infantil deben tener como objetivo hacer transitar al paciente por toda su infancia, libre de factores de riesgo, impidiendo su aparición, esta acción se denomina Prevención Primordial. Para ello se debe educar al niño y sus padres(6) resaltando la importancia de una dieta saludable, la actividad física regular intensa, evitar el sobrepeso u obesidad, mantener controlados los niveles de glucemia y colesterol.

Como pueden ver en el gráfico, FIG 2 en la pirámide de prevención cardiovascular, la prevención primordial está en la base y es la más importante, porque de ser aplicada, es la que verdaderamente puede obtener mejores resultados, mejorando la salud cardiovascular de los pacientes y bajando los costos de Salud que se han ido incrementando en las últimas décadas.

Bibliografía
1. Gerald Berenson Association Between Multiple CardiovascularRisk Factors and Atherosclerosis in Children and Young Adults. N. Engl J Med 1998;338:1650-6.
2. Henry C. McGill Jr, Preventing Heart Disease in the 21st Century Implications of the Pathobiological determinants of aterosclerosis in Youth (PDAY) Study. Circulation. 2008;117:1216-1227.)
3. José Milei MD. Perinatal and infant early atherosclerotic coronary lesions. Can J Cardiol 2008;24(2):137-141.
4. Brian A. Ference, MD. Impact of Lipids on Cardiovascular Health JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol 2018;72:1141-56)
5. Barbara Rizzacasa, PHD, Epigenetic Modification in Coronary Atherosclerosis . JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2019;74:1352-65)
6. Rachel Climie, PhD. Valentin Fuster,MD. Health Literacy and Primordial Prevention in Childhood-An Opportunity toReduce the Burden ofCardiovascular Disease. JAMA Cardiology Published online July 29, 2020 . doi:10.1001/jamacardio.
2020.2864